鼻胆管引流出的是什么？鼻胆管引流是什么作用

低位恶性梗阻性黄疸术前胆道引流方式的选择

作者：潘孜博 王宇宏 孔哲 刘哲 王敬

文章来源：中华肝胆外科杂志,2020,26 (04)

摘 要

目的探究手术治疗低位恶性梗阻性黄疸行术前减黄最佳胆道引流方式。

方法 收集2015年1月－2018年12月解放军总医院第一医学中心行手术治疗的低位恶性梗阻性黄疸患者166例，其中男性87例，女性79例，年龄25.0～80.0(59.9±10.6)岁。依据术前胆道引流方式分为未引流组85例、经皮肝穿胆道引流术(PTBD)组56例、内镜逆行胆道引流术(ERBD)组25例；根据术式分为胰十二指肠根治性切除术116例、姑息性胆肠吻合术50例。分析不同术前胆道引流方式下术中抽取胆汁细菌培养阳性率，分析行胰十二指肠切除术和姑息性胆肠吻合术不同术前引流方式下围手术期情况的差异。结果 胆汁细菌培养阳性率未引流组、PTBD组、ERBD组分别为22.4%(19/85)、28.6%(16/56)、100%(25/25)，ERBD组阳性率高于PTBD组和未引流组，差异具有统计学意义(P<0.05)；多种细菌占比ERBD组高于PTBD组和未引流组[64.0%(16/25)比12.5%(2/16)比5.3%(1/19)]，差异具有统计学意义(P<0.05)；常见致病菌比例ERBD组高于PTBD组和未引流组[97.8%(45/46)比89.5%(17/19)比66.7%(14/21)]，差异具有统计学意义(P<0.05)。胰十二指肠切除术手术时间ERBD组长于PTBD组和未引流组[(334.5±48.3)min比(289.4±39.5)min比(303.9±57.1)min]，差异具有统计学意义(P<0.05)；出血量PTBD组少于ERBD组和未引流组[(268.8±128.4) ml比(388.2±181.6)ml比(366.1±220.4)ml]，差异具有统计学意义(P<0.05)；三种引流方式胰十二指肠切除术术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；临床相关术后胰瘘未引流组、PTBD组、ERBD组分别为6.8%(4/59)、10.0%(4/40)、29.4%(5/17)，ERBD组较未引流组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。姑息性胆肠吻合术患者各组手术时间、出血量、术后住院时间、并发症发生情况差异均无统计学意义(P>0.05)。结论对于预接受胰十二指肠根治性切除术并且需要术前胆道引流的患者，与ERBD比较，PTBD是更为合适的选择。

低位恶性梗阻性黄疸的病因主要为胰腺胰头及钩突癌、胆管下段癌、十二指肠癌、十二指肠乳头癌等恶性肿瘤造成的肝外胆道狭窄。目前最佳治疗方式是行胰十二指肠根治性切除术，术后辅以放疗、化疗、基因靶向治疗等。尽管胰十二指肠根治性切除术早已普遍应用于临床，但由于手术范围大、解剖位置特殊、吻合口多等原因，依然是定式手术中难度大、风险高的一种，而术前梗阻性黄疸会使患者肝功能及凝血功能受影响，加重局部炎症水肿状态，使手术更加艰难。对于严重梗阻性黄疸患者，术前减黄应运而生，即术前胆道引流(preoperation biliary drainage，PBD)。

早期研究表明，原本相对无菌的胆道系统在与外界连通或Oddi括约肌受损与十二指肠失去单向阀门控制后，胆道细菌培养阳性率明显升高，而对于PBD是否增加术后感染性与非感染性并发症发生率说法不一，因此不推荐盲目使用PBD，仅对于低位恶性梗阻所致黄疸严重、肝功能较差者，为安全起见需先行减黄治疗，目前主要包括经皮肝穿胆道引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)、内镜逆行胆道引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)，后者主要分为内镜下鼻胆管引流术和胆道支架ERBD术。

本文通过比较不同引流方式后，手术治疗低位恶性梗阻的胆道细菌培养结果、手术时间、出血量、术后住院天数、相关并发症发生率等指标，对引流方式进行优选。

资料与方法

1．一般资料：

回顾性分析2015年1月—2018年12月解放军总医院第一医学中心肝胆外科行手术治疗的低位恶性梗阻性黄疸患者资料，筛选出行胆汁细菌培养且资料完整的患者共166例，男性87例，女性79例，年龄25.0～80.0(59.9±10.6)岁。其中胰腺癌64例(术后证实1例为硬化性胰腺炎，1例为胰头囊肿)，胆管癌44例(包含1例胆管神经内分泌癌，2例胆管囊肿癌变)，壶腹癌22例(术后证实1例为壶腹部绒毛状管状腺瘤)，十二指肠乳头癌24例，十二指肠癌6例，难以界定具体位置来源的胰腺近端恶性肿瘤6例。患者既往无腹部手术史144例，有腹部手术史22例(均无肝胆胰手术史)。所有患者均行开放手术。根据引流方式不同，分为未引流组、PTBD组、ERBD组。行胰十二指肠根治性切除术116例，其中未引流组59例，PTBD组40例，ERBD组17例。因各种原因行姑息性胆肠吻合术50例，其中未引流组26例，PTBD组16例，ERBD组8例。

2．研究指标：

统计全部患者胆汁细菌培养结果及术中出血量、手术时间、术后住院时间、手术相关并发症发生率。分析不同术前胆道引流方式下术中抽取胆汁细菌培养阳性率；分析行胰十二指肠切除术组和姑息性胆肠吻合术组不同术前引流方式下围手术期情况的差异。

3．样本的收集及检验：

术中收集胆汁，在术中显露胆总管后用无菌注射器穿刺胆总管抽取；无菌试管收集术后引流液，用以检验术后感染率、吻合口瘘。将所有收集到的胆汁、引流液及时送至微生物科进行需氧、厌氧细菌及真菌培养；引流液送至生化科进行胆色素、淀粉酶检验。

4．检验标准：

胆汁样本微生物的检测依据国家卫健委临床检验中心制定的《检验操作规程》执行，使用法国生物梅里埃股份有限公司的VITEK2 Compact全自动微生物鉴定系统进行微生物鉴定。细菌耐药性采用细菌《多耐药、泛耐药、全耐药多重耐药菌暂行标准定义》判定。

5．统计学处理：

所有数据均运用SPSS 24.0统计软件进行处理。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，分类资料采用例数和百分率表示，率的比较通过χ2检验及Fisher确切概率法，其余组间比较采用方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1．细菌培养情况：

术中抽取胆汁细菌培养阳性率及多种细菌占比三组间比较结果详见表1。所有患者细菌培养阳性率36.1%(60/166)。胆汁细菌培养阳性率三组具有统计学意义(P<0.05)，其中ERBD组比未引流组、PTBD组高，差异具有统计学意义(P<0.05)，PTBD组较未引流组差异无统计学意义(P>0.05)。多种细菌占比三组差异具有统计学意义(P<0.05)，其中ERBD组比未引流组、PTBD组高，差异具有统计学意义(P<0.05)，PTBD组较未引流组差异无统计学意义(P>0.05)。

常见致病菌比例三组差异具有统计学意义(P<0.05)，其中PTBD组与未引流组差异无统计学意义(P>0.05)，而ERBD组胆汁中常见致病菌比例较PTBD组和未引流组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。耐药菌占比三组差异无统计学意义(P>0.05，表1)。有腹部手术史者胆汁细菌培养阳性率45.5%(10/22)，无腹部手术史者细菌培养阳性率34.7%(50/144)，二组差异无统计学意义(P>0.05)。60例细菌培养阳性患者培养出28个菌种共86株菌株，未引流组21株，PTBD组19株，ERBD组46株，排名前3位菌种为：屎肠球菌14株，大肠杆菌8株，粪肠球菌8株。

2．胰十二指肠根治性切除术围手术期情况：

各组手术时间差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较显示ERBD组手术时间长于未引流组及PTBD组，差异具有统计学意义(P<0.05)。各组出血量差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较显示PTBD组少于未引流组及ERBD组(P<0.05)。各组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

总体并发症发生率58.6%(68/116)，未引流组、PTBD组、ERBD组并发症发生率[59.3%(35/59)比52.5%(21/40)比70.6%(12/17)]，差异无统计学意义(P>0.05)。其中临床相关的术后胰瘘，即B级、C级胰瘘，差异有统计学意义(χ2＝6.883，P<0.05)。其中ERBD组(29.4%，5/17)较未引流组(6.8%，4/59)高，差异具有统计学意义(χ2＝4.489，P<0.05)，PTBD组(10.0%，4/40)较未引流组差异无统计学意义(χ2＝0.040，P>0.05)。感染性并发症、切口液化感染、全部胰瘘、术后出血、胆瘘、乳糜瘘、胃排空障碍比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3．姑息性胆肠吻合术患者围手术期情况：

各组患者手术时间、出血量、术后住院时间差异均无统计学意义(均P<0.05)。总体并发症发生率16%(8/50)，未引流组、PTBD组、ERBD组并发症发生率分别为23.1%(6/26)、6.3%(1/16)、12.5%(1/8)，差异无统计学意义(P>0.05)。因并发症过少，故不再行单因素分析。

讨 论

恶性梗阻性黄疸术前胆道引流方式的选择，目前尚有争议，更多是按照各中心的习惯决定，在选择上缺乏可靠的依据。相关研究数量有限，且基本是由超声科、介入科或消化内科开展，往往仅谈及一类引流方式，缺乏选择上的比较，缺少外科领域相关情况的探讨，存在一定局限性。已有的相关文献观点大相径庭，可能源于缺乏研究的一致性。比较两类减黄方式的应用普及度，有较多中心更习惯于应用ERBD。

关于两种胆道引流方式的减黄效果及操作带来的相关并发症，由于本中心大部分患者在外院完成减黄操作，相关检验结果缺失，无法准确获取减黄速度与减黄前状态，且减黄操作至行手术治疗间隔时间差异大，故本研究不予讨论。本中心一般对总胆红素>300 μmol/L的患者，术前选择减黄。

有些研究认为两种引流方式的减黄效果没有明显差异，而支架置入更容易出现再梗阻及胆管炎。就肿瘤位置而言，下段胆管及胰头、十二指肠乳头占位性病变的完整性理论上更容易受到ERBD操作的破坏，而PTBD的引流管一般不会超过肝总管远端，破坏肿瘤完整性的可能性理论上要小得多。此方面相关研究很少，且结论亦大相径庭。将本组数据中行不同减黄方式行根治性胰十二指肠切除术成功率比较，三组差异不具有统计学意义。

早有结论表明，无论何种术前减黄方式均会增加胆汁细菌培养阳性率。本研究得出ERBD大幅提高胆汁培养阳性率，且多种细菌所占比亦明显提高，这与大多研究结论一致，不同中心也有得出ERBD导致胆道细菌培养近100%阳性率的结果，而PTBD并未明显提高胆汁培养阳性率。国内有学者进行单纯PTBD和PTBD加ERBD双重引流的比较，结果显示后者细菌阳性率显著高于前者，也可佐证ERBD对胆道细菌定植有显著影响。

另外，本次研究细菌培养结果中共有7株”革兰阳性杆菌”未能明确具体菌种，患者均无破伤风或产气芽孢杆菌感染症状，这7株细菌均无明显耐药。本研究中胆道细菌谱与以往报道相似，以肠球菌、肠杆菌为主，常见致病菌在ERBD组中比例明显上升，考虑与操作破坏oddi括约肌致使肠液反流密切相关。耐药菌在三组中均有出现，尽管无统计学差异，但耐药菌占比ERBD组约为未引流组3倍、为PTBD组1.5倍，不排除与行ERBD患者因反流性胆管炎使用抗生素有关，增加病例数可能得到具有统计学意义的差异。胆道从相对无菌状态变为有细菌定植，可能会加重局部炎症状态、增加术中出血量、提高术后感染性并发症发生率，有些研究认为还会增加胰瘘的发生率。因此，就尽可能保持胆道无菌状态方面，术前行PTBD较ERBD具有明显优势。

术前减黄的目的除了改善肝功能及凝血功能，还有减轻手术区域炎性水肿程度的作用，以减少术中出血量、缩短手术时间。本研究表明，手术时间和出血量PTBD组优于未引流组优于ERBD组，其中ERBD组手术时间明显延长，PTBD组出血量明显减少。ERBD由于破坏了oddi括约肌，肠内容物进入胆道，发生局部炎性反应，甚至出现反流性胆管炎。尽管控制了黄疸，改善了肝功能，提高了患者对手术的耐受性，却反而加重了术区炎性水肿状态，使得手术更加困难，作为术前准备工作之一，似乎并不合适。

因低位恶性梗阻性黄疸行胰十二指肠切除术已经成为常规手术，围手术期病死率较早期已大幅下降，而相关手术并发症发生率仍然处于较高水平，大致为感染性并发症、胰瘘、消化道排空延迟、切口液化感染、出血及其他相关并发症。对于术前胆道引流对胰十二指肠切除术后并发症的影响，近年各中心研究结论相去甚远。尽管对于术前胆道引流总体上是否会增加或减少术后并发症仍未达成共识，但大多认为会增加感染性并发症以及切口液化感染发生率，而胰瘘、出血及消化道排空延迟不受影响，比较两类胆道引流方式，更多文献反映术前行ERBD感染性并发症发生率高于行PTBD。

本研究中感染性并发症发生率未引流组、PTBD组低于ERBD组，但差异不具有统计学意义，考虑与术后常规使用经验性抗菌药物及病例数较少有关。本研究胰瘘发生率为35.3%，与目前大多中心报告相近，均为生化漏和B级胰瘘，未见C级胰瘘，优于国内外平均水平。三组胰瘘发生率ERBD组高于PTBD组高于未引流组，但差异不具有统计学意义，但排除生化漏仅比较临床相关术后胰瘘时，本研究ERBD组高于未引流组及PTBD组，差异具有统计学意义，国外亦有文献曾得出类似结论。术后出血、胆瘘、乳糜瘘、消化道排空延迟等相关并发症一般认为与术前减黄无明显相关性，本研究中亦得出相同结论，但不能排除和并发症人数较少导致无法出现统计学差异有关。

行姑息性胆肠吻合术的患者在本次研究中，各项指标均未获得有统计学意义的结果。考虑由于不需要行肿瘤切除、胰肠吻合术及淋巴结清扫，局部炎症状态对手术影响较小，而手术创伤小，也使得并发症发生率低，故差异无统计学意义。

本次研究表明，PTBD与ERBD尽管均为目前常用的术前胆道引流手段，PTBD并未明显提高胆道细菌培养阳性率，且确实缩短了手术时间、减少了出血量。而ERBD对胆道细菌定植有显著不良影响，对oddi括约肌的破坏致使肠内容物进入胆道，反而加重了局部充血水肿的状态，使得手术更加困难。同时，ERBD的操作途经远端胆管，存在有破坏肿瘤完整性的可能，这方面相关研究极为缺乏。

因此，胆道引流如果明确是为胰十二指肠根治性切除术做准备的，或许PTBD才是更为合适的选择，ERBD可能更适合已无手术机会或拒绝手术治疗又难以接受长期(直至死亡)带外引流管的低位恶性梗阻性黄疸患者。

参考文献【略】